Scarica la scheda d’iscrizione SICOP

e inviala via mail a sicop@aristea.com o tramite fax al numero 06/84543700

 

La quota di iscrizione è differenziata per fascia di età ed è pari a:

    60 €  per i soci Ordinari
    30 €  per i soci Junior (fino a 35 anni di età)

 

Le quote verranno incassate in nome e per conto di SICOP sul c/c intestato a:

Aristea International s.r.l

Banco Popolare - sede di Genova

IBAN         IT 45U 05034 01424 000000003569

 

Il pagamento può essere effettuato tramite carta di credito o in differita mediante bonifico bancario

 

CARTA DI CREDITO

1. Compila la scheda di iscrizione, avendo cura di indicare i dati della carta di credito su cui addebitare l'importo

2. Invia la scheda compilata via email a sicop@aristea.com o via fax a 06/84543700

3. Entro qualche giorno riceverai una email che ti comunica l'avvenuta iscrizione

 

BONIFICO BANCARIO

1. Effettua il versamento della quota associativa

2. Abbi cura di specificare nella causale "SICOP quota iscrizione 2017 - Cognome Nome"

3. Invia la scheda di iscrizione, compilata in tutti i campi richiesti, unitamente alla distinta del bonifico effettuato via email a sicop@aristea.com o via fax a 06/84543700

4. Entro qualche giorno la tua iscrizione sarà registrata e riceverai una email di conferma

 

                                                              SCHEDA DI ISCRIZIONE

 

                                                                      

 

 

                                                                   SCHEDA DI ISCRIZIONE ALLA S.I.C.O.P

 

                                                                                                                      Riservato alla segreteria……………………………                                                                                  
  ATTENZIONE! La scheda deve essere compilata in tutti i campi. Le schede non debitamente compilate e/o non accompagnate dal pagamento non verranno prese in considerazione.
                                                                                     DATI ANAGRAFICI

 

Titolo ❑ Dr. ❑ Prof.   Cognome                                                                    Nome                                                            .

 

Domicilio Via:                                                                      Città                                            CAP                   .

 

Codice fiscale.                                                                                                                                                    .

 

Struttura .                                                                             Città                                               Tel                   .

 

Qualifica:                                                                               Specialità:                                                             .
 

Cell                                                 Fax                                             E-mail                                                                          .
                                                                                        

                                                                                       PAGAMENTO
 ❑ SOCIO ORDINARIO – QUOTA  2017    euro 60,00       ❑ SOCIO JUNIOR – QUOTA  2017        euro 30,00

❑ Vi invio copia del bonifico bancario di Euro _______________ sul c/c del Banco Popolare - Sede di Genova - IBAN IT 45U 0503401424 000000003569 - intestato a: Aristea International s.r.l. Causale “SICOP quota iscrizione 2017 – Cognome Nome”
❑ Vi prego di voler addebitare l’importo di Euro _______________ sulla mia carta di credito:
❑ VISA ❑ Master Card ❑ Diners Club ❑ American Express
Numero
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ CVV (*)└──┴──┴──┴──┘ scadenza└──┴──┴──┴──┘
(*) Il Codice CVV (Customer Verification Value) è il numero a 3 cifre (per VISA, Master Card, Diners Club) o 4 cifre (per American Express) che si trova sul retro della carta (per VISA, Master Card, Diners Club) o sul davanti della carta (per American Express) subito dopo il numero della stessa carta di credito.
Titolare della carta (in stampatello)
Data                                                        Firma
La firma apposta in calce autorizza il trattamento dei dati personali in conformità all’art. 11 del D.L. 675/1996 e all’art. 11 del D.L. 196/2003.Io sottoscritto autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196 del 30.03.03 sulla privacy. Tali dati potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata, per finalità connesse o strumentali ai servizi richiesti.
                       Spedire a: SICOP • Via Lima, 31 • 00198 Roma • Fax 06 84543700 • E-mail sicop@aristea.com

Stampa Stampa | Mappa del sito
S.I.C.O.P. - C.F. 93040290616 Sede legale: Via Lima, 31 – 00198 Roma Tel. 06 845431; fax 06 84543700; sicop@aristea.com Copyright © 2012 Sicop - Società Italiana di Chirurgia nell'Ospedalità Privata.

Chiama

E-mail

Come arrivare